______________________________________________________________________

     žiadateľ, meno a priezvisko, adresa bydliska

                                                                                       Mesto Stará Ľubovňa   
                                                                                       Mestský úrad, referát žp 
                                                                                       Obchodná 1  
                                                                                       064 01  Stará Ľubovňa

Vec:   Žiadosť o vyjadrenie v zmysle zákona č. 364/2004 Z. z. vodný zákon.  
           __________________________________________________________

     Týmto  Vás  žiadam  o  vyjadrenie  v  zmysle  § 28 zákona  č. 364/2004 Z. z. vodný zákon, 
k výstavbe..................................................................................na pozemku p. č. KN-C .................................. v  k. ú. Stará Ľubovňa, z vodohospodárskeho hľadiska.    

                                         
                                                                                         .................................
                                                                                                                     p o d p i s

Príloha: projektová dokumentácia /zdravotechnika/