______________________________________________________________________

     meno a  priezvisko  adresa bydliska

                                                                                     Mesto Stará Ľubovňa   
                                                                                     Mestský úrad, referát žp                                                                                    
                                                                                     Obchodná 1  
                                                                                     064 01 Stará Ľubovňa

Vec:   Žiadosť o dodanie resp. výmenu zbernej nádoby /KUKA / na komunálny odpad.
           _____________________________________________________________________

     Týmto žiadam o dodanie resp. výmenu starej nádoby /KUKA/ na komunálny odpad v zmysle VZN č. 61 Mesta Stará Ľubovňa, na uloženie komunálneho odpadu z domácnosti.    

 - počet členov domácnosti                                         

                                                                                         .................................
                                                                                                                     p o d p i s