(adresa žiadateľa – tel. č.)

								Mesto Stará Ľubovňa
							            Mestský úrad, referát žp
                                                                                              Obchodná 1
								064 01 Stará Ľubovňa

Vec:  Žiadosť o povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

	Podľa § 17 ods.1 písm. a) zák. č. 137/2010 Z. z. o ovzduší žiadam o povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia umiestnenej v objekte:

…..............................................................................................................................................
(názov objektu, rodinný dom, bytový dom, parcelné číslo)

na ul. …................................................... č. ......, byt č. …........ v Starej Ľubovni.

Zdroj znečisťovania ovzdušia …........................................................ počet ks …..................                                                                                             	                                                  (označenie zdroja)

o celkovom výkone …..........kW.

v Starej Ľubovni dňa …..........................                                …..................................
                                                                                                            podpis

Prílohy:
1.	projektová dokumentácia /ústredné vykurovanie, plynoinštalácia/